ASKEP PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA / GANGGUAN PERSYARAFAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

CEDERA  KEPALA

A.     PENGKAJIAN

1.       Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab).

2.       Riwayat kesehatan: dibawa ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran (GCS <15), bingung, muntah, dispepsia, tachipnea, sakit kepala, lemah, paralise, hemiparese, luka di kepala.

3.       Data subyektif dan data obyektif.

a.       Data Obyektif

1)       GCS < 15.

2)       Bingung (disorientasi orang, tempat dan waaktu)

3)       Perubahan nilai-nilai tanda vital.

4)       Kaku kuduk.

5)       Terjadi gerakan involunter, kejang, ataksia.

6)       Klien tidak dapat mempertahankan keseimbangan tubuh.

7)       Adanya edema otak atau perdarahan otak.

8)       Penurunan daya penglihatan dan penurunan lapangan pandang.

9)       Peningkatan intrakranial: peningkatan tekanan darah, denyut nadi bradikardi, kemudian tachikardi.

10)   Perubahan pola nafas (tidak teratur)

11)   Retensi/inkontinensia buang air besar atau buang air kecil.

12)   Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

13)   Bising usus lemah/tidak terdengar.

b.       Data Subyektif

1)       Klien mengatakan mual dan muntah.

2)       Klien mengatakan nyeri kepala.

3)       Klien mengatakan tidak mengingat kejadian sebelum dan sesudah trauma.

4)       Keluarga cemas dengan ketidakpastian terhadap pengobatan daan perawatan serta adanya perubahan situaasi daan krisis.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien cedera kepala, adalah:

1.          Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan penumpukan darah  dan odema otak.

2.          Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan peningkatan TIK.

3.          Cemas pada keluarga berhubungan dengan ketidakpastiaan tehadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis

 Diagnosa Keperawatan yang muncul pada trauma tulang belakang

1.       Deficit self care berhubungan dengan kelemahan

2.       Kerusakan  mobilitas fisik berhubngan dengan kerusakan neuromuskuloskeletol

3.       Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi

4.       Kerusakan integritas kulit b.d factor mekanik ( terjadi dekubitus)

5.       kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi , ketidakfamiliran terhadap sumber informasi

6.       Resiko infeksi berhubungan dengan trauma, prosedur invasif

C.     PERENCANAAN KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan Keperawatan
		Tujuan dan Kriteria hasil	Rencana Tindakan
1	Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak. DO: -    penurunan kesadaran (gelisah, disorientasi) -    perubahan motorik dan persepsi sensori -    perubahan tanda vital (TD↑, nadi kuat & lambat) -    pupil melebar,reflek pupil menurun  -    muntah DS: -    klien mengatakan pusing dan sakit kepala. -    klien mengeluh mual -    klien mengeluh pengli-hatan kabur &  diplopia	Tujuan: - Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari peningkatan tekanan intra kranial tidak terjadi Kriteria hasil: -    Kesadaaran stabil (orientasi baik) -     vital sign normal -    Pupil isokor diameter 3 mm -    Refleks baik -    Tidak mual -     Tidak         ada muntah	-    Kaji tingkat kesadaran (GCS) -    Kaji kemampuan sensorik dan motorik ( ROM, kekuatan otot ) -    Monitor tanda-tanda vital: tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu minimal, setiap jam sampai keadaan klien stabil. -    Naikkan kepala dengan sudut 300 tanpa bantal (tidak hiperekstensi dan fleksi) atau posisi anatomis/netral (dari kepala hingga daerah lumbal dalam garis lurus). -     Berikan oksigen sesuai dengan program terapi. -    Monitar intake dan output setiap 8 jam sekali. -    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan seperti manitol. -    Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. -    Bantu klien menghindari/membatasi batuk, Muntah atau mengedan pada saat BAB
2.	Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial DO: -    Nadi meningkat -    Skala nyeri 7-9 -    Ekspresi wajah tegang -    Gelisah DS: -    Klien mengatakan kepala pusing. -    Klien mengatakan sulit istirahat.	Tujuan: -    Setelah dilakukan perawatan 3 hari.  nyeri  berkurang atau hilang. Kriteria Hasil: -    Klien tenang, nyeri kepala dan pusing hilang, klien dapat istirahat dengan tenang -    Skala nyeri 1-2 -    Tanda vital normal	-    Kaji mengenai lokasi, intensitas dan durasi. -     Ajarkan latihan tehnik relaksasi. -    Buat posisi kepala lebih tinggi (300). -    Kurangi stimulus (batasi pengunjung) -    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik.
3.	Cemas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis. DO: -    Keluarga kelihatan cemas. -    Keluarga nampak khawatir dan selalu menanyakan keadaan klien. DS: -    Keluarga mengatakan pesimis dengan kesembuhan klien.	Tujuan: -    Setelah dilakukan perawatan selama 7 hari cemas berkurang atau hilang Kriteria Hasil: -    Keluarga klien dapat mengekspresikan secara verbal perasaannya. -    Keluarga klien mempunyai  perasaan optimis terhadap terhadap kesembuhan  klien	-    Kaji perasaan keluarga dan beri perasaan empati serta dengarkan seluruh keluhan. -    Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi, luasnya trauma, rencana perawatan, dan prognosa klien secara akurat dan mempertahankan kondisi serta situasi. -    Libatkan keluarga dalam pertemuan tim kesehatan terutama dalam pengambilan keputusan dan perencanaan.
4.	Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi	NOC: Bowel elimination, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam pasien tidak mengalami konstipasi Indikator: Pasien mampu: *B.A.B lembek *Ps menyatakan B.A.B lembek dan mampu mengontrol B.A.B *Mempertahankan pola eliminasi usus tanpa ilius	NIC: Konstipation atau impaction management Aktifitas: -    Monitor tanda dan gejala konstipasi -    Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi -    Identifikasi diet penyebab konstipasi -    Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan serat tinggi -    Mobilisasi bertahab -    evaluasi intake makanan dan minuman -    Kolaborasi medis kalau perlu
5.	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan     perubahan  persepsi sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan ketahanan. DO: -    Keterbatasan rentang gerak -    Tirah baring -    Kesulitan koordinasi -    Penurunan kekuatan atau kontrol otot DS: klien mengatakan sakit/pusing untuk miring	Tujuan: -    Setelah tindakan perawatan  klien mampu melakukan aktivitas fisik seoptimal mungkin. Kriteria Hasil: -    Klien dapat melaksanakan mobilisasi secara bertahap dengan tanpa mengalami perubahan vital signs -    Klien tidak mengalami dekubitus	- Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0-4: 0: klien tidak tergantung pada orang lain. 1: klien butuh sedikit bantuan. 2: klien butuh bantuan sederhana. 3: klien butuh bantuan banyak. 4: klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan. -    Atur posisi klien dan ubahlah setiap 2-4 jam sekali. -    Bantu klien melakukan gerakan-gerakan sendi secara pasif bila kesadaran menurun dan secara aktif bila klien kooperatif.. -    Observasi/kaji terus kemampuan gerakan motorik, keseimbangan, koordinasi gerakan tonus -    Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan, -    Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi -    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi). -    Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis/nyaman dengan memberi penyangga ppada lekukan-lekukan sendi, telapak tangan dan kaki. -    Lakukan massage perawatan kulit dan mempertahankan alat-alat tenun bersih dan kering. -    Lakukan perawatan mata dengan memberikan cairan air mata buatan dan tutup mata dengan kasa steril lembab sesuai indikasi. -    Bantu klien dalam memenuhi ADL, bila kesadaran belum pulih kembali. -    Observasi BAB dan bantu BAB secara teratur, kolaaborassi dengan dokter pemberian suppositorial. -    Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya, sesuai dengan kebutuhan pada saat rehabilitasi., penyebaran tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan klien.
	Resiko infeksi berhubungan dengan trauma, prosedur invasif:	Tujuan : Setelah perawatan  selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Ø  Bebas dari tanda-tanda infeksi Ø  Angka leukosit normal Ø  Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi	NIC: Perawatan  luka Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1.Batasi pengunjung 2.Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3.Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4.Anjurkan istirahat cukup 5.Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6.Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
7	Defisit self care : ADL berhubungan dengan kerusakan neuromuskuloskeletal	NOC: Self care: activities Of daily living, setelah diberi motivasi perawatan selama 5x24  jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: Indikator: Ø  Makan Ø  Berpakaian Ø  Toileting Ø  Mandi Ø  Berhias Ø  Oral higiene Ø  Ambulation: walking Ambulation: wheelchair	NIC: self care assistance (mandi, berpakaian. Berhiyas, makan, toileting) Aktifitas: 1.    Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 2.    Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk membersihkan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan 3.    Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care 4.    Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 5.    Dorong untk melakukan secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukan. 6.    ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemadirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 7.    Berikan aktifitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 8.    Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari
8.	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi	NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu: Ø Menjelaskan kembali tentang penyakit, Ø Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas	NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 1.  Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2.  Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3.  Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 4.  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk  mencegah komplikasi 5.  Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6.  Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 7.  instruksikan kapan harus ke pelayanan 8.  Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan