Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan Asfiksia
1. Pengkajian
a. Identitas klien dan keluarga
1) Riwayat kehamilan ibu dan persalinan ibu
2) Pengukur hasil nilai apgar score bila nilainya 0-3 asfiksia berat,bila nilainya 4-6 asfiksia ringan
a. Pemeriksaan fisik
1) Sirkulasi
a) Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan
darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
b) Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas
maksimal tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
c) Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
d) Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
2) Eliminasi
a) Dapat berkemih saat lahir.
b) Berat badan : 2500-4000 gram
c) Panjang badan : 44-45 cm
d) Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
3) Neurosensori
a) Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b) Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan
asimetris (molding, edema, hematoma).
c) Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
4) Pernafasan
a) Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
b) Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c) Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
5) Keamanan
a) Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).
b) Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat,
warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar
minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna
herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan
tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine,
nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal)
atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat
terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda
internal)
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
2) Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%.
3) Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks
antigen-antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi
hemolitik.
4) Fungsi Lumbal
Untuk menunjukan adanya cairan spinal yang bercampur darah atau
xantokrom disertai dengan peninggian jumlah sel darah merah dan protein,
serta penurunan glukosa.
5) USG
Untuk memantau berbagai perubahan yang terjadi akibat perdarahan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.
b. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
c. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
d. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
e. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.
f. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga.
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.
Tujuan :
1. Tidak menunjukkan demam.
2. Tidak menunjukkan cemas.
3. Rata-rata repirasi dalam batas normal.
4. Pengeluaran sputum melalui jalan nafas.
5. Tidak ada suara nafas tambahan.
1. Tentukan kebutuhan oral/ suction tracheal.
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction .
3. Beritahu keluarga tentang suction.
4. Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction selesai dilakukan.
5. Monitor status oksigen pasien, status hemodinamik segera sebelum,
selama dan sesudah suction. Membantu dalam proses pemenuhan kebutuhan
Mengidentifikasi perubahan bersihan jalan napas
Membantu untuk dalam proses pemulihan
Membantu dalam mempercepat kebersihan jalan napas
Mengurangi sesak dan membantu dalam pernapasan secara normal
2 Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi.
Tujuan :
1. Pasien menunjukkan pola nafas yang efektif.
2. Ekspansi dada simetris.
3. Tidak ada bunyi nafas tambahan.
4. Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan lender.
2. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.
3. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan pemakaian alan bantu nafas
5. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanik bila perlu.
6. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Untuk memudahlan dalam bernapas
7. Mengidentifikasi perubahan yang terjadi pada kondisi pasien
8. Mengetahui adanya mukus dalam paru –paru
9. Mengetahui analisa gas darah
10. Jika terjadi keadaan darurat
11. Agar tidak terjadi keracunan oksigen
3 Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi
ventilasi.
Tujuan :
1. Tidak sesak nafas
2. Fungsi paru dalam batas normal
1. Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman nafas dan produksi sputum.
2. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri
3. Pantau hasil Analisa Gas Darah Upaya untuk memperbaiki jalan napas
Menunjukkan kadar oksigen dalam darah
Mengidentifikasi kenormalan oksigen dalam darah
4 Risiko cedera b.d anomali
kongenital tidak terdeteksi atau
tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
Tujuan :
1. Bebas dari cidera/ komplikasi.
2. Mendeskripsikan aktivitas yang tepat dari level perkembangan anak
3. Mendeskripsikan teknik pertolongan pertama.
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi.
2. Pakai sarung tangan steril.
3. Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir, perhatikan pembuluh darah tali pusat dan adanya anomali.
4. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkannya pada pemberi pelayanan kesehatan.
5. Berikan agen imunisasi sesuai indikasi (imunoglobulin hepatitis B
dari vaksin hepatitis B bila serum ibu mengandung antigen permukaan
hepatitis B (Hbs Ag), antigen inti hepatitis B (Hbs Ag) atau antigen E
(Hbe Ag). Upaya untuk menghindari dari kuman dari luar
Agar tidak terjadi infeksi
Upaya agar tidak terjadi cedera
Memandirikan pasien dan keluarga dalam hal merawat bayi
Memberikan pertahanan yang lengkap pada bayi sesuai dengan waktu yang telah di tetapkan
5 Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah. Tujuan :
1. Temperatur badan dalam batas normal.
2. Tidak terjadi distress pernafasan.
3. Tidak gelisah.
4. Perubahan warna kulit.
5. Bilirubin dalam batas normal.
1. Hindarkan pasien dari kedinginan
2. Tempatkan pada lingkungan yang hangat.
3. Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi, misal fatigue, apatis, perubahan warna kulit dll.
4. Monitor temperatur dan warna kulit.
5. Monitor TTV.
6. Monitor adanya bradikardi.
7. Monitor status pernafasan. Agar tidak terjadi demam, dan mengontrol panas dalam tubuh
Membantu dalam menetralkan panas dalam tubuh
Perhatikan tanda –tanda terjadinya tambahan kelainan
Menunjukkan adanya ketidaksesuaian dalam panas tubuh
Mengetahui adanya suatu masalah
Menunjukkan lemahnya nad
Melihat keefektifan jalan napas
6 Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga
Tujuan :
1. Percaya dapat mengatasi masalah.
2. Kestabilan prioritas.
3. Mempunyai rencana darurat.
4. Mengatur ulang cara perawatan.
1. Tentukan tipe proses keluarga.
2. Identifikasi efek pertukaran peran dalam proses keluarga.
3. Bantu anggota keluarga untuk menggunakan mekanisme support yang ada.
4. Bantu anggota keluarga untuk merencanakan strategi normal dalam segala situasi. Memilih dalam merawat
Menunjukkan penerimaan dan penolakan
Menambah motivasi dalam hal berkeluarga
Memandirikan dalam merencanakan kehidupan dalam keluarga
4. Implemetasi Keperaawatan
a. Gangguan pemenuhan oksigen b/d immaturitas organ pernafasan
1) menghiisap pada daerah hidungdan orofaring dengan hati-hatisesuai kebutuhan (5-10 detik)
2) meningkatkan istirahat,minimalkan rangsangan dan pengeluaran energi
3) memberikan terapi oksigen 2-3 liter/menit
b. Resiko tinggi terhadap hipotermi b/d sistem thermoregulasi yang belum matur
1) mengobservasi suhu tubuh bayi
2) menempatkan bayi pad penghangat (incubator)
3) mempertahankan kelembapan relative 50-80%
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d reflek hisap lemah
1) mengkaji maturitas reflek berlebihan dengan pemberian makan,misalnya menghisap,menelan dan batuk
2) melakukan auskultasi terhadap adanya bising usus,kaji status fisik dan status pernapasan
d. Antisipasi berduka b/d kelahiran bayi berisiko tinggi yang di perkirakan, prognosis kematian atau kematian bayi :
1) memberi kesempatan pada keluarga untuk menggendong bayi mereka
sebelum kematian dan,bila mungkin,ada ditempat pada saat kematian
terjadi
2) mengatur atau melakukan ritual agama untuk bayi
3) membiarkan tubuh bayi tetap ditempatnya untuk beberapa jam
4) membiarkan foto yang diambil sebelum dan setelah kematian bayi pada keluarga
5) menginformasikan keluarga tentang semua pilihan yang tersedia
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa tindakan keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai atau tidak. Meskipun
tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi
merupakan bagian integral pada setiap proses keperawatan. Evaluasi
keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk
menilai perkembangan pasien, agar :
a. Kebutuhan oksigen terpenuhi
b. Hipotermi teratasi dan bebas dari tanda-tanda stress dingin
c. Kebutuhan nutrisi bayi baru lahir terpenuhi
d. Keluarga berduka atas kematian bayi dengan tepat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar