1.
Primary
survey
a.
Airway
§ Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah
dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi. Meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
§ Potency jalan nafas,
§ Periksa keadekwatan expansi paru
§ Periksa kesimetrisan
§ Auscultasi paru
b.
Breathing
§ Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,
wheezing (kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi
sputum pada jalan napas
§ Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X/ gangguan
depresi narcotic, respirasi cepat,
dangkal, cardiovasculair
atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
§ Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan efek anathesi yang berlebihan, obstruksi, diafragma, retraksi sternal
c.
Circulation
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi.
§ Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,
merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.
§ Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia, disritmia).
§ Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
d.
Disability : berfokus pada status neurologi
§ Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata, respon motorik dan
tanda-tanda vital.
§ Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara, kesulitan menelan,
kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dan gelisah.
e.
Exposure
§ Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan.
2.
Secondary Survey : Pemeriksaan fisik
a.
Abdomen.
§ Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa
tidak membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
§ Distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus
dilakukan pada gastrointestinal.
b.
Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot
ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.
c.
Integumen.
Kulit keriput,
pucat. Turgor sedang
d.
Pemeriksaan neurologis
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan
terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
§ Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
§ Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
§ Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
§ Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
§ Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
§ Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan
A.
Diagnosa
Keperawatan
1.
Pola nafas inefektif b/d efek anastesi
2.
Gangguan perfusi jaringan b/d pendarahan
3.
Kekurangan volume cairan b/d perdarahan post
operasi.
4.
Ganggguan rasa nyaman nyeri b/d luka insisi.
5.
Resiko infeksi b/d luka insisi.
B.
Intervensi keperawatan
1.
Pola nafas inefektif b/d efek
anastesi
Tujuan : mencegah
obstruksi jalan nafas
Kritetia
hasil : Dalam waktu 2 x 24jam pasien merasa :
-
Pola nafas
efektif
-
Hilangnya
sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya
Interveensi mandiri :
a.
Pertahankan
jalan udara pasien dengan memiringkan kepala
b.
Auskultasi
suara nafas
c.
Observasi
frekuensi dan kedalaman pernafasan, otot-otot
pernafasan, perluasan rongga dada
d.
Letakkan
pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis
pembedahan
KOLABORASI :
a.
Berikan
tambahan oksigen sesuai dengan kebutuhan
b.
berikan/pertahankan alat bantu
pernafasan (ventilator)
2.
Gangguan perfusi jaringan b/d pendarahan.
Tujuan : mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran
KH : dalam waktu 3 x 24jam, hasil
yang diharapkan :
-
TTV stabil
-
Adanya denyut nadi perifer yang kuat
-
Kesadaran normal
-
Pengeluaran urinarius individu
sesuai
Intervensi
mandiri :
a.
Ubah posisi secara perlahan di
tempat tidur dan pada saat pemindahan
b.
Bantu latihan rentan gerak meliputi
latihan aktif kaki dan lutut
c.
Cegah dengan menggunakan bantal
dibawah lutut.
d.
Pantau TTV; palpasi denyut nadi;
catat suhu/warna kulit dan pengisian kapiler
KOLABORASI :
a.
Beri cairan IV/produk-produk darah
sesuai kebutuhan
3.
Kekurangan
volume cairan b/d
perdarahan post operasi.
Tujuan : Kebutuhan cairan pasien
tercukupi
Kriteria hasil
: dalam
waktu 2 x 24 jam, pasien menyatakan :TTV stabil
-
Palpasi denyut nadi dengan kualitas
yang baik
-
Turgor kulit normal
-
Membran mukosa lembab
-
Pengeluaran urine individu
Interveensi mandiri :
a.
Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk cairan GI)
b.
Catat munculnya mual/muntah
c.
Pantau suhu kulit, palpasi denyut
perifer
KOLABORASI
a.
Pasang kateter urinarius dengan atau
tanpa urimeter sesuai kebutuhan
b.
Berikan antiemitk sesuai kebutuhan
c.
Pantau studi laboratorium, misalnya
Hb, Ht. Bandingkan studi darah praoperasi dan pascaoperasi
4.
Ganggguan rasa nyaman nyeri b/d luka insisi.
Tujuan
: Nyeri pasien berkurang
KH : dalam waktu 2 x 24 jam, hasil yang diharapkan :
-
Pasien menyatakan bahwa rasa sakit
telah terkontrol
Interveensi mandiri :
a.
Ulangi rekaman intraoperasi/ruang
penyembuhan untuk tipe anastesi dan medikasi yang diberikan sebelumnya
b.
Kaji TTV
c.
Pantau skala nyeri
d.
Observasi tanda nyeri non verbal
e.
Kaji penyebab ketidaknyamanan yang
mungkin selain dari prosedur operasi
f.
Lakukan posisi sesuai petunjuk,
misalnya semi-Fowler ; miring
KOLABORASI
a.
Berikan obat analgesik IV
5.
Resiko infeksi b/d luka insisi.
Tujuan : Luka post
operasi tidak terjadi infeksi
KH : dalam waktu 3 x 24 jam, hasil
yang diharapkan :
-
Luka bersih tidak terjadi infeksi
Intervensi mandiri :
a.
Beri penguatan pada balutan
awal/penggantian sesuai indikasi.
b.
Gunakan teknik aseptik yang ketat
c.
Secara hati-hati lepaskan perekat
(sesuai arah pertumbuhan rambut) dan pembalut pada waktu mengganti
d.
Berikan
perawatan kuliat pada area sekitar operasi
e.
Ispeksi kondisi
luka/ insisi bedah terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine
keruh, drainase purulen)
KOLABORASI
a.
Irigasi
luka; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan
